眼药水瓶滴出的液滴太大,浪费掉的都是患者的钱

医学

Marshall Allen 发表于  20分钟前

(妲拉/译)滴过眼药水的人肯定都知道,多余的药水经常会溢出来,搞得你“泪流满面”。

这里有个好消息:眼药水从眼睛里溢出来并不是因为你做错了什么。坏消息是,你之所以需要擦掉脸颊上的药水,是因为装药水的瓶子有设计缺陷。绝大多数眼药水一滴的量都超过了人类眼睛能够容纳的上限。有些眼药水一滴的量实在是太多,如果以药片来类比的话,你每次滴眼药水都相当于吃一片、扔一片。

艾伦•罗宾(Alan Robin)医生等青光眼专家对这样的浪费痛心疾首,因为他们的病人总是想方设法试图把昂贵的药水多用几天。罗宾医生一直在敦促制药公司减小药水液滴的体积——但却徒劳无功。“他们毫不关心患者,不关心他们的承受能力,也不关心药价对他们意味着什么。”罗宾说。他是密歇根大学医学院的眼科医生、研究者暨兼职教授。

格雷戈里•马修斯(Gregory Matthews)因青光眼而部分失明,为了保护残存的视力,他每天都需要滴眼药水。图片来源:Matt Roth/ProPublica

医学界和制药界有很多人对这样的浪费心知肚明——他们甚至知道该如何去解决这些问题——但谁也没有采取任何行动。最终为浪费买单的总是我们这些消费者。

液体药物每天都在遭遇浪费。除了眼药水以外,液体抗癌药一剂的量通常也很大,远超大部分患者每次使用的剂量。所以,这些救命药必然有一部分会被扔掉——而这部分费用依然会计入患者的账单。

“药品浪费得太多,每个人都得多花钱,他们为什么要把我们推入这样的境地?”加利福尼亚马林癌症治疗中心(Marin Cancer Care)的行政人员罗琳•霍尔扎菲尔(Lorraine Holzapfel)一直在分析抗癌药浪费造成的经济损失,她表示:“要知道,眼下我们正在努力试图削减医疗开支。”

眼药水和抗癌药都是按体积售卖的,我们每年要花数十亿美元购买这些药物。癌症患者一次注射的化疗药物可能价值数千美元,治疗青光眼之类眼疾的核心药一小瓶就要卖好几百美元,而且每瓶只能用一个月——所以收入不高的病人哪怕浪费一滴都会很心疼。

格雷戈里•马修斯(Gregory Matthews)每天都必须使用派立明(Azopt),这种治疗青光眼的药水每瓶价值295美元。他说,眼药水经常会提前用完,每当发生这样的事情,他就会责怪自己。“你会觉得失明完全是你自己的过错。”马修斯今年63岁,他是巴尔的摩的一名教师。

根据研究公司“市场视野”(Market Scope)的数据,去年美国人光是在治疗青光眼和眼干的药水上就花费了大约34亿美元。

无论是眼药水还是抗癌药,制药公司都曾研究过如何减少这些药物的浪费——同时为消费者省钱。有的研究甚至可以追溯到几十年前。比如说,早在20世纪90年代初,罗宾就曾向爱尔康公司(Alcon Laboratories,世界上规模最大的眼科护理公司之一)提供过咨询,当时该公司的研究者发明了一种所谓的“微滴眼药水”。他说,这些微小的液滴安全有效,而且没有任何浪费;但是,这项发明非但没有带来革命性的改变,反而成为了商业利益压制患者需求的反面案例。

如果更换药水瓶,公司会面临什么风险?

比尔•约克(Bill York)还记得,20世纪90年代初,他在爱尔康的上司交给了他一项艰巨的任务。患者抱怨公司生产的一些眼药水会带来烧灼感,导致眼睛刺痛。上司请他想个办法解决这个问题。

作为爱尔康德州沃斯堡总部研发实验室的负责人,约克知道有一种办法可以减轻眼药水带来的刺激:把液滴做得小一点。最近,约克表示,眼药水的液滴大小并无一定之规,有的眼药水一滴多达50微升以上,而眼睛能容纳的液体体积还不到这个数的一半

他说,液滴太大,多余的药水就会顺着脸颊往下流,或者沿着眼角的泪小管进入患者体内。所以有时候你会“尝到”眼药水的味道——因为它进入了你的鼻窦。“溢出来的药水全都浪费掉了。”约克拥有药物化学博士学位,现在他已经退休,“这样做没有任何好处。”

所以,约克的团队发明了一种仅有16微升的液滴——“微滴”——它的体积只有如今市场上常见眼药水液滴的三分之一到二分之一。微滴眼药水采用带有乳胶滴管的标准药瓶滴注,即使滴管碰到眼球也不会造成任何损伤。然后,他们征集了29位青光眼患者来测试这套新系统。在美国,青光眼高居致盲原因首位,这种眼疾的病征是眼压上升,视神经遭到破坏。每天使用对症的眼药水可以有效降低眼压,保护患者视力。

在一周的时间里,这些患者试用了装在“微滴瓶”和普通瓶里的同一种眼药水,后者一滴的体积大约是前者的两倍。研究者跟踪记录患者的眼压数据和眼药水带来的副作用,例如烧灼感、刺痛、发痒和眼干。实验结果非常清晰:微滴眼药水降低眼压的效果不亚于较大的普通液滴,与此同时,它还能减轻普通液滴的副作用。所有患者都更喜欢新的眼药水。

1992年,约克和爱尔康的两位同事在《美国眼科杂志》(American Journal of Ophthalmology)上发表了实验结果。罗宾为这项实验提供了咨询建议。

马修斯使用的眼药水是爱尔康制药公司生产的“派立明”,它的零售价大约是每瓶295美元。图片来源:Matt Roth /ProPublica

“微滴系统的确有效,”最近,约克表示,“我们可以制造出更小的液滴,它能够减轻刺痛,而且能以更少的药物达到同样的生物学效果,大大减少多余的眼药水从眼睛里流出来的尴尬情况。”

但是,他的新发明却没能成功推向市场。

我们把时间拨回20世纪90年代初,那时候,爱尔康的产品研发负责人是杰里•卡格尔(Jerry Cagle)。卡格尔拥有微生物学博士学位,他为爱尔康公司服务了32年,于2008年退休。他说,微滴项目之所以会遭遇滑铁卢,是因为它带来了太多太多的问题——这些问题全都与利益有关。

首先,在残酷的眼部护理市场里,竞争者将如何贬低这套新系统?卡格尔回忆说,为了抑制蒸发、延长产品有效期,爱尔康曾为自己旗下的一款眼药水瓶加上了铝箔包装。一家竞争公司由此造谣说,爱尔康的产品之所以需要裹一层铝箔,是因为它们有毒。最终爱尔康不得不放弃了这种包装。“本来是做好事儿,最后却引火烧身。”卡格尔说。

第二,如果爱尔康在一种产品上使用了微滴药水瓶,那么公司旗下其他眼药水产品也要换成微滴瓶吗?

最后也可能是最重要的一点,微滴瓶对产品的销量有何影响?卡格尔回忆说,微滴“可能会将同样一瓶眼药水的使用时间延长到原来的两倍”,也就是说,产品的销量可能遭到腰斩。那么公司能不能提高产品单价来弥补这个损失?卡格尔回答:“那竞争对手会怎么说?‘瞧啊,爱尔康的产品比我们的贵一倍。’”

除此以外,爱尔康还必须获得美国食品药品监督管理局(FDA)的批准。公司需要资助一些研究项目,向FDA证明更小的液滴和原来的一样有效。

卡格尔回忆说,微滴项目之所以功败垂成,一方面是因为市场推广的代价高昂,另一方面,它还会带来诸多销售风险。“请不要误会,我支持微滴系统,”卡格尔说,“我认为,如果这种新的药水瓶能提升爱尔康公司的销售业绩,那么它早就占领市场了。”

如今爱尔康实验室已经并入诺华制药旗下,该公司不想提及微滴研究项目。有人问到药水液滴大小的问题时,诺华的一位发言人表示,为了保证患者得到足够剂量的药物,我们的液滴中包含了“安全余量”。

罗宾回忆说,20世纪90年代,他催促爱尔康高层采用微滴系统时,曾得到过不同的回答。他说,这就像在结婚纪念日或者老婆生日的时候问她,我今天能不能出城去办别的事。“那显然完全没得商量,”罗宾说,“他们会说,‘这事儿无利可图,只会降低我们的销量。’事情到此为止,就这么简单。”

整个行业都知道的“秘密”

25年后,情况依然没有任何改变。眼科从业人士——医生、医药官员和研究者——都知道眼药水的液滴体积远远超过了人类眼睛能够容纳的上限,但这样的浪费却没有得到人们的重视。美国眼科学会发言人迈克尔•雷普卡(Michael Repka)医生表示,在他从业的三十年里,这个问题一直存在。他说,除了管理药品、确保患者使用的药物能及时得到补充以外,业界还应该重新审视液滴的大小。

你也许会觉得这事儿应该归FDA管,但FDA的任务是确保药物的安全性和有效性,而不是药物的价格和浪费造成的损失。

自从爱尔康的研究成果在20世纪90年代初惨遭冷藏以后,后来也有其他一些研究发现,市面上大部分药水的液滴体积都超过了必要的大小。2006年发表在《眼科药理学及治疗方法杂志》(Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics)上的一项研究表明,15微升的液滴效果不亚于普通的大液滴。“更小的液滴能够最大限度地降低全身暴露和溢洒的风险,减少药品的浪费。”研究者这样写道。

和爱尔康的微滴项目一样,这项研究的发起者也是一家眼药水制造商。论文的两位作者就职于制药巨头艾尔建(Allergan)公司,他们的研究也由公司资助完成。11年后的今天,艾尔建也没有推出15微升以下的眼药水产品。对于这个问题,该公司不予置评。

今年5月,《生物医学中心•眼科学》(BMC Ophthalmology)杂志上发表的另一项研究称,“眼药水液滴中有相当可观的一部分被浪费掉了。”

格雷戈里•马修斯睁大眼睛,往眼里滴派立明,液滴聚集在他眼角。马修斯表示,不管有多小心,最后他总得擦掉那些被浪费掉的眼药水。图片来源:Matt Roth/ProPublica

最近在伊利诺伊州的一场诉讼中披露的制药公司内部文件也同样表明,制药公司一直知道,自己生产的眼药水液滴大小超过了人类眼睛能够吸收的上限。

博士伦公司2002年的一份备忘录曾经写道:“从生理学的角度来说,滴管头产生的液滴超过了眼睛能容纳的上限。”在2014年的一份证词中,该公司的研发执行总监表示,这家制药巨头内部根本就没有“研究液滴应该有多大的流程”。

辉瑞制药2011年的一份备忘录写道:“液滴的大小无关药物剂量,因为人类的眼睛只能吸收7(微升)液体。”这份备忘录还补充说,市面上的眼药水液滴大小通常介于25微升到56微升之间。

艾尔建的一位首席科学家在2014年的一份证词中提到,公司曾对比研究过5微升、10微升、15微升、20微升和30微升的液滴,结果发现,从统计上说,这些液滴降低眼压的效果并无显著区别。

以上制药公司都不愿意提及这些文件,也不愿意讨论他们为何没有采用更小的液滴。

制药业顾问加里•纳瓦克(Gary Novack)甚至表示,更理想的方法是减小液滴体积,提高药品浓度。但是,作为帮助制药公司向市场推销产品的专家,纳瓦克并不认为缩小液滴就能降低医疗支出。他说,制药公司会做出“适应性调整”,把计费单位从体积改成剂量,由此提高价格。

“人们会计算每天或者每个月的用药成本。最开始药费或许会降低一点,不过我觉得,到头来这个价钱总会重新平衡下来。”纳瓦克说。

这听起来或许有些讽刺,但抗癌药的例子证明,纳瓦克说的或许没错。

抗癌药更换包装,患者就要多花1万美元

十多年前,基因泰克公司推出了一种被批准用于治疗乳腺癌的强效新药——赫塞汀。这种药能延缓癌症扩散,它的药瓶被设计成了可分享使用的包装,所以基本不会有浪费。这一点很重要,因为1毫克赫塞汀的价格在9美元左右,患者每次常规静脉注射需要花费3000美元以上。

赫塞汀的问世引起了轰动,2016年,这种药在美国的销售额约为25亿美元。

今年5月,基因泰克公司宣布,他们将不再生产440毫克容量的可分享使用的赫塞汀,转而采用每剂150毫克的一次性包装。该公司在一份声明中写道,这样的转变会让供应链变得更加可靠,因为一次性单剂包装已在全球普及。

但是,肿瘤科医生、药剂师和监管人员立即指出了这一变化背后的问题。抗癌药的使用剂量是由患者的体重决定的,所以换用一次性新包装以后,有的患者可能完全不会浪费,但另一些患者却不得不为注定要被扔掉的药物买单。针对这份声明,来自各个癌症中心的药剂师在互联网上开辟了一个讨论组。

“现在它改成了单剂包装,那岂不是说我们开出的账单里必然会有药物被浪费掉?”堪萨斯州海斯市海斯医学中心(Hays Medical Center)的药剂师詹姆斯•迈耶(James Meier)写道。“是的,你的账单里一定有浪费掉的药。”另一位药剂师回答。这“抵消了我们为减少浪费而付出的所有努力”,蒙大拿的一位药剂师表示。不久后,迈耶在一次采访中说,现在消费者必须为“注定要被扔进垃圾桶的药品”多付数百万美元。

部分药剂师推测,这样的改变或许是出于财务上的考虑。赫塞汀的“生物仿制药”(Biosimilardrug)正在涌现,它们和原版药几乎一模一样,基因泰克公司的利益必然受到影响。

该公司在一份声明中表示,“这样的变化已经酝酿数年之久,最终的实施需要耗费可观的时间和投资”。

150毫克一次性包装的赫赛汀。图片来源:Luke MacGregor/Reuters

听说了换装的事情后,马林癌症治疗中心的行政人员霍尔扎菲尔决定估算一下变革的代价。她计算了中心37位使用赫塞汀的患者今年前5个月的用药情况,当时他们用的仍是440毫克的共享包装。然后,她分析了新的150毫克一次性单剂包装会造成多少浪费。

霍尔扎菲尔表示,每位患者平均每次需要注射340毫克,换成150毫克的包装以后,每个人每次需要消耗3支药,其中110毫克会被浪费掉。每毫克药价值9美元,所以每次注射平均会浪费掉接近1000美元的抗癌药

每位患者或多或少总要多付一些钱,具体取决于他们的体重。霍尔扎菲尔的分析结果表明,马林中心的患者中,有两位必须在整个疗程中为自己根本没用上的药多花10000美元以上,其中有一位甚至要多花18000美元

大惊之下,霍尔扎菲尔给同事们发了一封邮件:“这难道真是为患者着想吗?”她写道,“怎么能允许他们擅自把可共享的包装换成一次性的单剂包装?这背后有什么科学的理由吗?”霍尔扎菲尔的分析采用的样本数不多,但结果表明,换成一次性单剂包装后,该中心的赫塞汀整体用量将增加16%,这些药全都会被浪费掉。以这个比例计算,按照2016年的市场数据,美国每年将浪费掉价值4.01亿美元的赫塞汀

考虑到抗癌药高昂的价格,这种不必要的浪费令癌症研究者怒火中烧,其中包括彼得•巴赫(Peter Bach)博士。

纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心卫生政策及结局研究中心的负责人巴赫表示,将这种强制性的浪费转嫁给患者是“邪恶的”。2016年,巴赫领导的一项研究计算了与排名前20的一次性单剂包装的抗癌药有关的浪费。人们估计,每年大约有10%的抗癌药被浪费掉了,这些药物价值18亿美元。

巴赫表示,在美国,确诊癌症会让你破产的风险上升一倍,药物的浪费又会进一步加重患者的负担。“这是一门生意,而癌症患者正在死亡线上挣扎。”

患者很可能并不知情

患者被迫为浪费的药物买单,但他们自己对此毫不知情,这样的情况并不罕见。

67岁的戴维•津凯(David Zinke)在脸书上诉苦说,医生刚给他开的眼药水每个月要花185美元,他付不起这笔钱。

听说世界上还有“微滴”这种东西,津凯大感震惊。他一直以为“一滴就是一滴”。津凯生活在亚利桑那州的图森,他主要靠社保、贩卖软糖、当优步司机过活,月收入约1500美元。他的预算不够买医生开的那个牌子的眼药水,所以现在他每天都需要联合使用三种廉价药水。

“如果他们把药水的液滴做得更小,让我们能以更正确的方式去使用它,”他说,“那么一小瓶2.5毫升的药水就能用两个月,而不是现在的一个月。”

马修斯担心等不到应该补充的那天,眼药水就会提前用完。图片来源:Matt Roth/ProPublica

巴尔的摩的教师马修斯总是担心自己的眼药水会提前用完,为了保护残余的视力,他需要每天两次小心翼翼地往左右眼各滴一滴派立明。青光眼已经让他的一只眼睛彻底失明,另一只眼也失去了部分视力。

眼药水让他能够继续维持教师的工作,还能观看他深爱的巴尔的摩金莺队比赛。马修斯的保险政策很好,所以他不需要实打实地付295美元,但每次补充药水有固定的时间,你不能浪费哪怕一滴。

但马修斯告诉我,无论他多么努力尝试,总有一部分药水会被浪费掉。他说,每一滴药水都像是乳白色的“一坨”,沉甸甸地堆在他的眼角。“有时候我觉得被擦掉的药水足足有一半。”他说。

谈到药水液滴的大小,马修斯变得激动起来。“我费了不少力气去适应失明这件事,”他说,“想到制药商居然完全不顾我的死活,我就感到怒火中烧。”(编辑:odette)

编译来源

ProPublica, Drug Companies Make Eyedrops Too Big — And You Pay for the Waste

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